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도수치료 OUT, 임신·출산 IN 확 바뀐 5세대 실손보험 온다

2025.04.02. 오전 10:02

5세대 실손보험이 올해 말 출시될 예정이다. 핵심은 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주범으로 지목된 비급여 부분을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 합리화하는 것이다. 비중증 비급여 진료에 대한 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고, 자기부담률은 크게 높인다. 도수치료나 무릎 주사 등은 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다.

최근 검토되었던 1세대와 초기 2세대 보험 가입자의 강제 전환은 추진되지 않는다. 법 개정으로 약관 변경을 적용해 이들을 강제로 새 실손보험으로 전환한다는 방침이 철회된 것이다. 이에 원하는 가입자만 계약 재매입을 통해 보상을 받고 5세대 실손보험으로 갈아탈 수 있게 됐다.

금융위원회는 1일 이 같은 내용의 실손보험 개편 방안을 발표했다. 먼저 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분해 가입자가 특약을 선택할 수 있도록 하고, 보장 내용도 차등화하기로 했다. 비중증 비급여 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정된다.

보험금 미지급 대상도 현재 미용·성형에서 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제 등으로 확대된다. 과잉 우려가 큰 비급여 진료는 당국이 관리급여로 지정하면 본인부담률이 95%까지 높아진다. 금융위는 “과다 보상에 따른 가입자들의 보험료 부담을 줄이기 위한 것”이라고 설명했다.

반면 실손보험 보장이 변경된다. 중증 비급여 항목은 계속 보장되지만, 자기부담금 상한선(500만원)이 새로 생겨 보장이 강화된다. 또한 이전에는 제외되었던 임신·출산 관련 급여 의료비가 새롭게 보장 항목에 포함되며, 급여 진료 입원 시 자기부담률 20%는 기존과 동일하다.

2013년 1월부터 판매된 후기 2세대, 3·4세대 실손보험은 순차적으로 영향을 받는다. 이때 판매된 보험들에는 일정 기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 포함돼 있기 때문이다. 올해 말 개편안에 따른 5세대 실손보험이 출시되면 신규 약관으로 바뀌게 된다. 가입 시기에 따라 내년 7월부터 바뀌기 시작해 2036년 6월 전환이 끝난다.

5세대 실손보험에서는 비중증 비급여 치료를 받을 때 부담해야 하는 금액이 늘어난다. 하지만 보험금을 받지 않는다면 매월 납입해야 하는 보험료가 30~50% 저렴해진다. 보험금을 많이 받는 사람은 보험료가 할증되고, 이들에게 더 걷은 돈으로 다른 사람들의 보험료를 깎아주는 것이다. 또 중증 비급여 입원 치료에 대해서는 500만원까지만 부담하면 되도록 자기부담 한도를 신설했다.

김영민 기자 (yeongmin@ilgantopic.com)

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